【要闻】第五章 拆析价钱效果与价钱效益

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医生经济刺激的变化也是有限的。 由于凯泽计划的“经济学逆转”战略，凯泽的医生们与根据诊疗次数领取工资的同行相比，为患者提供了更少的医疗服务。 多个卫生维持组织的措施如果比凯泽的措施更进一步的医生建议患者多接受不必要的治疗，将受到处罚。 这个收费计划处于医生必须选择自己的经济好处和为患者提供医疗服务的非常不利的位置。 公众中对许多医疗保险管理的强烈反对意见是由这种不好的利益冲突引起的。

大多数处理方法的最大问题之一可能是没有直接比较每个人抱怨的问题。 美国政府和企业老板可能会抱怨不断增加的医疗费用，但这样的投诉是没有理由的。 虽然新闻技术等其他行业存在持续增加的支出，但人们不怎么抱怨。 因此，问题不是上升的医疗费本身，而是由于道德风险、诉讼诱导、实践差异等，医疗保险的资金变得无法比较有效地利用。 排队等待治疗和其他措施可能会减少支出，但效果很小。 任何投保人都可以通过拒绝支付的简单战略来减少医疗保险的支出。 但是，现在减少医疗支出的战略除了偶然以外，没有产生更有效的医疗保险体制。 但是，正如我们在世界各地看到的那样，如果医疗保险有政治力量，控制这些支出将使事件更加恶化。

第五章价格效应和价格效应分析你的生命价值多少通过价格效应分析的合理化分配是唯一能比较有效地控制支出的方法，它能促使我们做出有效的医疗决定。 合理化配给已经成为英国国家临床评价研究所和澳大利亚pbs等新方案的核心。 但这不是未验证的新方法。 因为价格效应的分解从一百多年前开始就是公共政策的基础。 [2] 51关于价格效应分解的背景知识

1902年，美国陆军工兵部队采用价格效应拆除的做法选择了河流工程和港口工程。 因此该部队成为价格效果分析的主要实践者，最近还对密西西比河沿岸的洪水压力缓解对策进行了判断。 许多其他美国政府机构也采用了这种做法。 肯尼迪总统在位期间的国防部曾用这种做法判断过工程。 20世纪80年代，美国议会制定了规定政府所有方案都以这种方式被判断的法律。 事实上，价格效应的分解在世界上得到了广泛的应用。 日本环境厅用这种做法判断污染控制计划。 墨西哥政府采用这种方法，帮助墨西哥市选择新建成的国际机场地点。

所有这些价格效果分解的运用，政府部门投入的资金有限，因此必须寻找支付支出的最好方法。 就像医疗保险的投保人一样，他们也在努力实现“金钱大爆炸”。 美国陆军工兵部队希望保护每美元最多的农田肯尼迪执政期间的国防部希望最大限度地保护每美元的生命和财产。 日本环境厅希望日元每天将环境污染降到最低。 墨西哥希望最大限度地增加每比索的机票收入。 这个方法很有意义。 因为这个公众准备接受这种做法的结果。 52价格效果分解用于医疗保险有效吗？

在这些以前传达的价格效果解体的应用中，相关的商品和服务的好处全部被多人共享，经济学家称之为“公共商品”(好处被称为“个人商品”，而不是被多人广泛享受的商品和服务) 政府机关有必要好好考虑如何向人们提供洪水和防卫等最好的公共商品。 因为如果不这样做，人们可能得不到这些东西。 即使是角度最强的自由意志论者，也勉强接受了政府介入向人们提供公共商品的方法。

大部分医疗保险服务都是个人商品。 在民间商品市场，政府的干预一般很少。 这也是有道理的。毕竟，有人需要告诉他们政府应该穿什么，应该吃什么吗？ 因此，患者为什么允许政府决定他们是否能享受那些医疗保险服务呢？ 其理由之一是即使医疗保险服务是个人商品，其费用也大多来自社会资金。 也就是说，如果彼得接受治疗，剩下的钱可能不足以治疗保罗。 保罗可以自己支付医疗费，但医疗费可能会非常昂贵。 保罗可能负担不起。 在医疗资金不足的情况下，保罗当然希望政府能监督彼得的医疗决定。 不管谁享受医疗服务，必须为医疗费出资的纳税人也同样希望政府监督。

如果治疗能救彼得的命，很多人可能不想政府介入。 但是，如果彼得的治疗没有什么意义或者完全没有价值，情况就会不同。 结果，如果每个人都接受无意义的治疗，如果不进一步增加税收，政府就无法支付真正有价值的医疗服务。 如果只有有钱的人才能享受真正需要的昂贵医疗服务，很多人是不能接受的。 因此，资金不足的医疗保险系统需要设法保证合理的支出。

做医疗决定类似于给孩子买玩具。 不管是孩子还是医生，他们自己都做不出最明智的决定。 父母为了保证支出合理，必须总是发给孩子买玩具的要求。 为了合理支出，必须仔细考虑玩具利益和价格的关系。 同样，如果医疗保险的投保人想获得最大利益，就必须认真研究效果和价格的关系。

价格效应的分解及其“表妹”的价格效应的分解( cba )在这个折衷的过程中很重要。 价格效果的分解是根据支出得到的效果对可选择的医疗支出进行分级的价格利益分析是直接验证某医疗措施是否与支出相称。 这两种分解方法构成了英国、澳大利亚和美国俄勒冈州合理化配给方案的理论基础。 这些方案的支持者在这两种分解法的科学基础和悠久的历史中寻求安慰。 事实上，在医学研究界，价格效应和利益分解几乎普遍作为医疗决策的指南。 准确地说，价格效果和利润分解不是真正的科学，其中有尚未处理的问题。 例如，如何进行调查分析，将分析结果表示在表上等。 因为在实际操作中可能会发生错误和最坏的情况，所以有理由怀疑合理化的配给带来的危害有可能比利益多。 53价格效应与效益分析

乍一看，进行价格效果和利润分解似乎是相当简单的任务。 我们只做一点价格效果和利润的衡量标准，剩下的只是数学运算。 但是，当然，伤脑筋的问题还在细节的解决上，许多细节的问题必须得到解决！

幸运的是，研究者就价格效应和利润分解中的许多重要细节问题达成了协议。 例如，所有价格效果和利润分解的第一步是选择合适的立场。 对于接受保险的患者来说，他们在接受治疗时可以不考虑支出问题，所以从一个角度来看这个问题。 对医生来说，他们的收入取决于是否治疗患者，对于从别的立场看问题的投保人来说，支付医疗费没有直接得到任何好处，而是从完全不同的立场看问题。 许多研究者使用了以前流传下来的从社会立场上的解体，从这个立场出发，无论谁受益，我们都记录了所有医疗措施的健康利益和非健康利益(例如得到提高工人的生产力)。 而且，不管谁承担费用，我们都会权衡这些利益和所有的医疗费进行比较。

很多人认为有必要仔细设计价格的效果和利益分析。 如果有实践意义，医疗研究者尝试了随机化双盲研究。 在这项研究中，患者随机安排接受相互竞争的医学治疗和安慰剂。 在这个过程中，研究者和患者都不知道哪个患者得到了什么样的治疗。 随机化的双盲研究为了消除多个研究中可能存在的偏见的根源，是所有的价格效应和利益都被分解了的金本位。 在另一个同步小组研究中，研究者对许多研究对象小组进行了多年的跟踪调查，也是随机化研究的好选择(我们关于日常饮食和防病的很多知识来自同步小组研究)。 。 还有很多研究方案，可以为价格效果和利润分解提供可靠的数据。 但是，任何研究的设计都不完美，随机性测试可能不会产生偏见，但无法预见失去控制的情况下患者的治疗会有什么结果。 研究设计在实际操作中也可能产生偏差，因为随机配置不足或医生和患者知道他们受到别人的注意。

许多卫生管理组织和政府管理者深知不同研究设计的局限性，他们对没有发表在权威学术杂志上的调查报告感到不信任。 但是，并非所有权威期刊的可信度都一样。 刊登在新英格兰医学杂志( new england journal of medicine )和柳叶刀( lancet )上的研究影响很大，比刊登在影响较大的杂志上的一些持反对意见的研究更有说服力。 其中影响最大的是联合分解研究，结合了前人出色的研究成果。 在顶级杂志上发表的联合分析研究可以很快在世界范围内对医疗决策产生重要的影响。

但是，由于完全依赖于公开发表的研究结果，所以产生了很多问题。 在备受好评的沙特阿拉伯( shattuck )对马萨诸塞州医疗界的谈话(新英格兰医学杂志)中，芭芭拉·麦克尼尔( barbara mcneil )指出，公开发表的最佳研究也是有限的。 [3]其问题之一是，从某项研究开始到其发表经常需要5年以上。 这种时间延迟妨碍了重要的新技术的应用。 应用正电子x线断层扫描法诊断某种癌症就是其中一例。 另外，通过放弃新发表的研究结果，新技术有可能进一步完善。 例如可以移植到体内的除颤器取代了刚发表的研究成果中心脏分流手术的几种形式。

麦克尼尔还指出了其他问题。 带有否定结果的研究很少有机会发表。 也许有一系列否定医疗措施优点的研究，但只有肯定的结果会公开。 另外，因为研究对象往往不能表示所有人口的状况，所以根据研究结果推测其他人是不容易的。 许多研究对某些医疗措施对白色人种中年男性的疗效进行了充分的研究，但对女性、黑色人种、年轻人和老年患者的状况没有进行充分的研究。

麦克尼尔没有提到另一个值得注意的问题。 尽管与新闻杂志的审阅者之间已经尽了最大努力，许多研究人员还是忽视了如何测量支出情况以及未来的支出和利润应该投入多少的重要相关问题。

531测量支出情况

分析学家在衡量支出的基本做法上意见一致。 乍一看，这种做法并不少见。 如果你问他新鞋的价格，他会简单地告诉你那个成本。 那么，问问刚接受核磁共振诊断的人核磁共振要多少钱。 那个身体也告诉他花了多少钱。 但是，这里面有问题。 如果你问全额保险的患者，他说你不需要太多的钱，但别人会为核磁共振付钱，所以社会支出也需要计算。 因此，研究者必须计算提供医疗服务的价格，而不是提供医疗服务的费用。

计算医疗服务的价格看起来很简单，但实际操作非常困难。 在很多医疗机构，医疗支出的账本不好，或者宁可不设这个账本。 其理由之一是会计人员不太明确地计算大量的管理支出和医疗设备支出等管理费用。 此外，还有其他多个会计人员难以处理的技术问题。 一点医疗服务的提供者包括多个工作医生，连医疗账簿都没有。

由于这些账本上的问题，计算医疗支出的事业总是归结为基于一定事实的推测。 例如，作者进行的调查显示，治疗残疾儿童的呼吸道疗法的支出帐户大大夸大了实际费用。 要知道残疾儿童能否接受呼吸系统疗法需要花费治疗费。 因为有必要清楚地知道会计是否正确。 其他调查显示，急救和一些门诊治疗的支出也大幅度夸大了。 但遗憾的是，这种偏离事实的现象在分析价格效果和利益的资料中很满足。

如果可能的话，研究者还必须计算医疗的“间接支出”。 也就是说，应该包括医疗过程中浪费的时间和其他不便带来的支出。 在一些医疗措施中，间接支出和直接支出一样重要。 据美国国家健康协会介绍，糖尿病和哮喘等疾病的间接支出有时会超过直接支出。 这个事实表明研究人员在研究这种疾病的医疗措施时需要考虑间接支出。 例如，在关于哮喘药物的研究中没有计算间接支出的情况下，有可能整体低估药品的价格效果比率。 因此，这种药可能无法通过合理化配给方案的检查。

如果我们从长期的角度考虑，问题会变得更复杂。 我们有理由相信今天的治疗会影响将来的医疗费。 β干扰素疗法可以预防心脏病发作戒烟疗法可以预防肺癌。 为了合理评价这些医疗措施，必须从支出总额中扣除这些预计可以节约的支出。 该方法在价格效应和效益分析研究中很常见，也证明产前保健和结肠癌检查等预防措施是价格效益最高的医疗保险措施的原因。

研究者认为应该支持能减少将来支出的医疗措施。 但是，另一项措施将导致未来支出的增加。 某高龄女性接受了髋关节修复术，治疗费中肯定包括住院费，但设想了手术后需要家庭护理和身体功能恢复治疗等其他治疗的情况。 那个费用应该怎么计算？ 我们也有理由把这些支出包括在内，很多研究者也这么做。

到目前为止，一切进展顺利:研究者同意将未来的支出全部包括在医疗费用中，无论是增加还是节约。 上述女性设想髋关节复原后行动自如，但结果引起心脏病，需要花费费用的治疗。 多个研究者认为这种治疗费应该包括在髋关节修复术的费用中。 结果，这个女性如果不接受髋关节修复术，可能就不需要治疗心脏。 这个说法有几个道理。 特别是髋关节修复术提高了得心脏病的概率，如果研究者能说明的话，那就更好了。 很多研究者认为，如果将来的医疗支出与研究的医疗措施直接相关，就应该将其作为价格效果和利润分解的一部分因素来考虑。

但是，对于这种讲道理的说法应该走多远，我们还是有疑问。 如果恢复健康的女性再次开车出门，遭遇交通事故，车完全破损，一辆新车的费用也应该包括在手术费用中吗？另外，该女性健康地生活了很多年，为了买食物和房子而花钱。 还有可能有些贵的奢侈品，我们也必须计算这些费用吗？

看起来很难想象，一位研究者认为价格效果和利润分析应该包括未来的所有非医疗支出。 [4]他们认为，如果一项医疗措施延长了患者的生命，改变了生活习惯，由此产生的支出将直接由这种医疗措施引起，同时也是不推进这种医疗措施的理由。 大幅改变价格效果和利润分解的衡量标准，包括所有未来的支出。 这种变化是通过提供提高生活质量并由此延长寿命的医疗服务来实现的(后者比前者更容易增加将来的支出)。 。 化疗情况特别差，一项调查显示，计算将来的支出，有些形式的化疗价格效果下降了一半以上，越来越多。 [5]考虑到将来的支出，想把化疗纳入保险范围的投保人可能会再次考虑自己的决策。

科学的分解看起来这个观点是正确的，但由此引起的一点想法令人不安。 因为这意味着老年人的医疗费将耗尽社会资源。 因此，难怪在1996年的美国公共卫生服务小组会议上，没有就是否将将来的支出纳入医疗决策达成协议。 而且，这个问题是个人自己解决的。

532折

面对即时支付和延迟支付的选择时，如果不支付较大的利息费用，很多人会选择后者。 这个道理也适用于医疗支出，但医疗支出的研究者一般对未来支出的关心比现在的支出少一点。 研究者根据折扣率减少将来的医疗费，折扣率，即个人不在乎即时支付还是延迟支付时的利率。 如果你不介意今天花000美元还是一年后推迟250美元买大屏幕电视，折扣率约为5%。

研究者看起来对未来医疗保险支出的折扣有道理。 这个方法引起了一个有趣的问题。 研究者应该折扣未来的医疗效果吗这等于问未来一年的生命价值是否小于现在一年的生命价值。 这个问题的答案很重要。 因为为了将来享受健康的利益，需要很多医疗措施。 如果我们打折将来的生命价值，多个医疗措施，特别是一点预防措施，可能与支出不相称。

对很多人来说，这个问题的答案似乎很明显。 生命是生命，不管人活在现在还是将来。 因为这如果打折将来的生命，就太荒唐了。 但是，明显的问题可能是错误的。 对未来生命折扣的论点巧妙而引人注目。 这个论点的关键是证明如果未来的生命不打折会引起愚蠢的结论。 这使我们接受前提。 现在的生命比未来的生命价值大。

支持未来生命折扣的论点基于两个非常合理的假设。 第一个假设是总是一个人获得不必要的医疗服务。 第二个假设是投资今天的钱可能会获得比通货膨胀率更高的利润。 如果这些假设成立的话，就可以把现在用于医疗保险的钱转移到投资上。 通过投资，我们得到了倍增的资金，将来可以在医疗保险上投入越来越多的资金。 这是因为减少现在的医疗保险支出，将其资金用于投资，可以为将来节约越来越多的使用寿命。

如果你相信未来的生命和现在的生命价值一样，我们应该做的唯一合理的事件就是严格限制现在的医疗费。 这将减少多个使用年限，但通过节约资金和投入将来的医疗费用，可以节约越来越多的使用年限。 但这有点不对劲。 没有人认真建议今天让很多人死。 因为只有我们节约的钱将来才能拯救很多生命。 我们必须得出未来的生命价值没有现在的生命价值的结论。

所有的研究者都认为将来的生命需要打折。 但是，关于如何正确采用折扣率，有很多意见。 实践结果表明折扣率的微小差异对价格效果和利润分解结果有很大的影响。 我们假设我们在判断癌症预防措施，这个方案在今后的20年里可以节约000年的使用寿命。 如果使用2%的折扣率，今后000年的生命相当于现在的668年的生命。 但是，如果折扣率增加到6%，相当于现在290年的生命。 对外宣布的这种预防医疗措施的价格效果将下降一半以上。 因为这个贴现率的选择会影响医疗计划能否获得资金援助。 很多研究者采用的折扣率约为5%，这个折扣率相当于医疗支出的折扣率。 54价格的效果和效益分析比较有效吗？

如果患者不相信支持理论的科学依据比较有效，就不会支持合理化配给。 研究者对如何进行价格效果和利益分解达成了广泛的意见，但这种分解方法似乎还是有可能产生错误和偏见。 以上一些引用例子表明，对呼吸系统疗法、化疗、癌症预防等医疗措施和方案的资金投入可能取决于选择的研究方法。

难怪研究者对特定医疗措施的价格效果会得出不同的结论。 一项医疗措施影响千万人，研究结果对外大量普及，会引起混乱。 对年龄40~49岁的女性进行一年一次和两年一次的乳房x射线检查就是这个例子。 20世纪后半期在重要医学杂志上发表的一系列复印件报告说每生命年的支出在不到1万美元到10万美元之间。 有些人可能认为这些调查与不同的人进行比较，但实际上大部分调查数据来自同一组瑞典女性，结果的差异有很多理由。 例如，40~49岁女性乳腺癌检查的好处可能不超过10年。 因为这些研究非常注意折扣率的选择。 由于研究结果和设想不一致，这个年龄段的女性是否应该每年接受一次、两年一次的放射线检查，或者是否应该接受放射线检查，有很多疑问。

美国国家癌症学会( national cancer institute )最近建议每年一次或两年进行乳腺癌检查。 并且，加拿大的早期研究对每五年多进行一次乳腺癌检查的必要性提出了疑问。 这项研究要求美国和其他国家的调查者向瑞典科学家提供研究数据。 有些研究者认为瑞典人希望用错误的方法进行独立的分解研究。

投保人理解价格效应和利润分析的大部分是基于科学的，还有一部分依赖妙手。 他们对证明昂贵的新医疗措施价格效果良好的研究表示怀疑。 为了说服投保人，制药企业打算对外公布那些研究结果。 但是投保人对发表了什么样的公开、被权威机构审定的制药企业的研究也有疑问。 这种不信任可能有道理。 因为制药公司发起的研究所报告的价格利润率平均是政府主办的研究所报告的价格利润率的3倍。 [6]

为了恢复对员工的信任，制药企业想建立价格效果研究的标准。 国际制药经济学和结果研究协会现在从学术界和制药工业界吸收了000名会员。 这个协会担负着一点重要的任务要为价格效应的分析研究确立最好的实践规范。 严格遵守这些标准的制药企业很容易得到投保人对研究产品的赞同。 5实践中的价格效益与效果分析

投保人表示怀疑，但价格利益和效果的解体确实很重要。 其中取得巨大成功的例子之一是应用生物学革命诞生的基因泰国企业( genentech )。 其成功的原因很大程度上取决于价格效果和效果分解的力量。 在应用生物学的制药企业中，基因泰国的全球总收入仅次于生物技术企业( amgen )。 基因泰国成立于1976年，创立10年前，这家企业不仅重视实际产品生产，还重视科学技术的进步，获得了良好的声誉。 1987年，企业引进了第一种划时代的医疗产品纤维血浆酶原活化剂( tpa )。 这是溶解血栓的抗凝固剂。 在纤维血浆酶激活剂之前，医生们采用了溶栓酶。 每剂溶栓酶的价格是200美元。 基因泰国大胆地认为纤维血浆酶原活化剂的价格是每剂200美元，是根据这种新产品的药理特征决定的。

企业强烈推荐纤维血浆酶激活剂理论上比溶栓酶具有更大的药理特征，但目前对这两种药物没有直接对应的研究。 尽管如此，基因泰国预言纤维血浆酶激活剂将代替溶栓酶成为溶栓剂的首选药物。 整个华尔街对生物技术应用表现出的巨大热情必须归结于基因泰国产品广告的普及。 基因泰克确信纤维血浆酶原活化剂会成功，反而开始担心产品不足的问题。 实际上，医生们不想为患者开纤维血浆酶原活化剂，因此基因泰国药品积压，1988年降低产量，储备资金为今后做准备。 1999年，纤维血浆酶原活化剂在美国市场销售中略微超过了溶栓酶。 因为这很多投保人不想支付纤维血浆酶原活化剂的费用。 很多国家的卫生系统也拒绝为纤维血浆酶原活化剂支付费用，必须等待研究结果公布。

一些临床试验正在进行中。 在这些实验中，患有心脏病的患者随机安排了溶栓酶和纤维蛋白原激活剂的治疗。 研究者对这些患者进行了6个月的监视，明确了哪个药的死亡率更低。 研究者很少考虑其他利益因素，如功能改善的状况和将来可以减少医疗费用的状况。

1991年和1992年之间发表的一些第一个项目的研究结果对基因泰国非常不利。 至少有两项研究表明这两种药在从统计学角度降低患者死亡率方面没有明显的差异。 根据这个有力的证据，投保人被迫对基因泰国施加压力，降低纤维血浆酶原活化剂的价格，基因泰国纤维血浆酶原活化剂的收入也减少了15%。 但是1993年发表了“使用溶栓酶和纤维蛋白原活化剂治疗冠状动脉闭塞的试验”的结果。 我们把这项研究简称为gusto。 据报道，这项研究由基因泰国发起，新英格兰医学杂志涉及15个国家和41，000名患者。 研究规模这么大，人们称之为“巨大的实验”。 由于范围广且规模大，gusto参考了前人进行的小规模试验的结果。 gusto发现，接受纤维血浆酶原激活剂治疗的患者死亡率为6%，而接受溶栓酶治疗的患者死亡率为7%，其中1%的差异在统计学上起着重要作用。

由此，基因泰国排除了巨大的障碍。 我们看到的最有说服力的证据是，纤维血浆酶原活化剂的医疗效果很好，能使患者的生存率提高14% (预计死亡的7人中有1人靠使用纤维血浆酶原活化剂的新疗法生存)。 。 基因泰克在gusto研究中投入500万美元确实是事实，研究设计保证在研究过程中几乎没有产生偏见的可能性，这项研究结果发表在权威杂志上。

基因泰国作为下一步，纤维血浆酶活化剂的价格效果也同样很高。 基因泰国很幸运。 这个药品的钱和生命的权衡很清楚。 用纤维蛋白原激活剂代替溶栓酶治疗100名患者，平均可支付20万美元，挽救生命。 这个利润是否与支出相称必须由投保人自己决定。

泰国为纤维血浆酶活化剂进行了以下计算。 当时，幸存的心脏病患者预计还能活6年。 那么，以拯救一个生命消费20万美元计算，这种药品的价格效果比率是每生命每年33 333美元。 这个结果在加拿大和欧洲各国对其他医疗措施的一般支出额范围内，即在2万美元到6万美元之间。 血浆酶原活化剂的价格可能有点高，但其利润值得这笔高额支出。 以上观点很有说服力。 因为这许多投保人同意把纤维血浆酶原活化剂放在保险范围内。 因此，纤维血浆酶原活化剂不仅恢复了所有的损失，而且给基因泰国带来了很大的利益。

基因泰国在通过价格效率和效果的分解销售产品的过程中简化为简单的死亡率分解。 血浆酶原活化剂的首要利益是拯救生命，而且价格相当合理。 但是，其他许多医疗措施的目的是提高生命质量。 也有用牙线抠牙会影响生命质量等非常有效的医疗措施。 这个事实使价格利益和效果的分解更多地混合了起来。 纤维血浆酶原激活剂的一项拯救生命的支出是33 333美元，可以说将这个数字与其他拯救生命的医疗措施的价格效果进行了比较。 但是，应该如何比较用白内障手术提高视力和用髋关节修复术恢复步行能力的价格效果呢？ 可以比较这些生命质量的提高和支出吗？ 研究者要就提高生命质量的医疗措施分析价格效果和效益必须回答上述问题。 第六章论述了如何将视力、步行能力和人们健康其他方面的能力价值与医疗支出作为统计数据进行比较。

评论。

[1] formoreonthefrencheffortstoraisecopayments，see s.sandier and p.lancry，1999，rationinghealthcareinfrance，Helath

[2] thisbriefhistoryofceaistakenfromk.warner andb.luce，1992，costbenefitandcosteffectivenessanalysinhealthcare，1992

[3] forfurtherdiscussionoftheseissuesandexamples，see b.mcneil，2001“hiddenbarrierstoimprovementinthequalityofcare”。

[4]see d.meltzer，1997，“accountingforfuturecostsinmedicalcosteffectivenessanalysis，”journalofhealtheconomics16(4)

[5]meltzer，d .，ibid

p.neumann et al .，2000，" arepharmaceuticalscosteffective？ a review of the evidence，“health affairs 19 (2):92109.notethatthebiascouldcomefromeitherthechoiceofmethodsorthechoiceofdurge

来源：简阳新闻